PCR検査申し込みフォーム 【病院・診療所用】 2024.08.14 PCR検査申し込み 【病院・診療所用】 お申込みいただきますと、担当者より折り返しご連絡のうえ、唾液採取キットを無償でお持ちいたします。採取方法や集荷方法についての詳細は、その際に担当者より直接ご説明いたします。 1 入力 2 確認 3 完了 <申込者情報> 医療機関名 (必須) 電話番号 (必須) 部署・診療科 担当者名 (必須) メールアドレス (必須) 郵便番号 (必須) 住所 (必須) 指定がない場合の検体集荷場所となります 検体引き渡し場所 ※上記住所と異なる場合のみ入力してください <結果報告について> 結果報告方法 (必須) FAX eメール 両方 FAX 結果報告先メールアドレス (必須) ※申込者のメールアドレスと異なる場合入力してください 陽性の場合のみの送信先電子メール (必須) ※希望がある場合は入力してください 確認画面へ 予期しない問題が発生しました。後でもう一度やり直すか、他の方法で管理者に連絡してください。 < ホーム < PCR TOP