PCR検査申し込みフォーム　【介護施設・障碍者施設・薬局・企業・団体等】

2024.08.14

PCR検査申し込み　【介護施設・障碍者施設・薬局・企業・団体等】

お申込みいただきますと、担当者より折り返しご連絡差し上げます。

  1. 1
    入力画面
  2. 2
    確認画面
  3. 3
    完了画面

＜申込者情報＞

団体名 (必須)
電話番号 (必須)
検体集荷の際にお電話する番号です
担当者名 (必須)
メールアドレス (必須)
検査の用途

＜結果報告について(任意)＞

結果報告方法
結果報告先FAX
結果報告先メールアドレス
※申込者のメールアドレスと異なる場合入力してください
陽性の場合のみの送信先電子メール
※希望がある場合は入力してください
予期しない問題が発生しました。 後でもう一度やり直すか、他の方法で管理者に連絡してください。
＜ ホーム
＜ PCR TOP