PCR検査申し込みフォーム 【病院・診療所用】

PCR検査申し込み 【病院・診療所用】

お申込みいただきますと、担当者より折り返しご連絡のうえ、唾液採取キットを無償でお持ちいたします。
採取方法や集荷方法についての詳細は、その際に担当者より直接ご説明いたします。

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    完了

<申込者情報>

医療機関名 (必須)
電話番号 (必須)
部署・診療科
担当者名 (必須)
メールアドレス (必須)
郵便番号 (必須)
住所 (必須)
指定がない場合の検体集荷場所となります
検体引き渡し場所
※上記住所と異なる場合のみ入力してください

<結果報告について>

結果報告方法 (必須)
FAX
結果報告先メールアドレス (必須)
※申込者のメールアドレスと異なる場合入力してください
陽性の場合のみの送信先電子メール (必須)
※希望がある場合は入力してください
予期しない問題が発生しました。後でもう一度やり直すか、他の方法で管理者に連絡してください。