【病院・診療所用】
PCR検査のお申し込みはこちら

お申込みいただきますと、担当者より折り返しご連絡のうえ、唾液採取キットを無償でお持ちいたします。
採取方法や集荷方法についての詳細は、その際に担当者より直接ご説明いたします。

<申込者情報>

医療機関名 (必須)
電話番号 (必須)

検体集荷の際にお電話する番号です

部署・診療科
担当者名 (必須)
メールアドレス (必須)

申し込み後に受付完了メールが届きます

郵便番号 (必須)
住所 (必須)

指定がない場合の検体集荷場所となります

検体引き渡し場所

※上記住所と異なる場合のみ入力してください

<結果報告について>

結果報告方法 (必須)
  
結果報告先FAX
  
結果報告先メールアドレス

※申込者のメールアドレスと異なる場合入力してください

陽性の場合のみの送信先電子メール

※希望がある場合は入力してください